一、从草案到正式稿：立法完善与制度优化

从2025年9月7日就《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（“《实施细则（草案）》”）向社会公开征求意见，到2026年2月12日《实施细则》正式发布，国家医疗保障局在5个月的时间内广泛征集社会意见，全面梳理医保基金监管的各类问题和情形，在《实施细则（草案）》核心监管框架和违法情形界定的基础上，通过调整监管标准、平衡各方权责、衔接医保改革，最终形成更具法律约束力、执行性和适应性的《实施细则》。

《实施细则（草案）》曾详细列举分解住院、过度诊疗、超量开药等十种临床违规行为的具体定义与量化标准，但《实施细则》出台后删除此类偏“操作指引”性质的条款。但这些行为如何认定本质上归属于医学专业的判断，需要结合具体病情、诊疗规范进行个案认定，固化定义容易导致法规滞后或疏漏，甚至被不法分子利用来刻意规避法律红线；删除定义后实则是将判定权回归临床医学，既适配DRG/DIP等新型支付方式，又提升监管灵活性。此外，《实施细则》相较《实施细则（草案）》明确“首违慎罚、轻微不罚”，并细化暂停结算、解除协议的梯度处理规则。《实施细则》统一全国执法尺度，与《行政处罚法》相衔接，兼顾监管刚性与执法温度。新增长期护理保险也是《实施细则》最大的亮点之一，将长期护理保险纳入参照适用范围，实现医保全险种覆盖，保障基金监管无死角。

《实施细则》相较《实施细则（草案）》更接近“法律规范”，其聚焦于明确执法权限、规范处罚程序、统一法律适用，将具体操作层面的细节交由地方裁量或医学规范解决。

二、《实施细则》条款解读

（一）细化监管体制

《条例》确立了医疗保障基金使用监督管理的基本框架，但在监管职责的具体划分和部门协同机制上留有一定空间，《实施细则》则在此基础上进行了系统性的细化。

在监管职责及层级方面，《条例》第五及第六条仅原则性规定各级医疗保障行政部门及人民政府在自身职责范围内负责相关医疗保障基金监督管理工作，而《实施细则》第二条第一款则将各级医疗保障行政部门的监督范围细化到了医疗保障基金支付范围内的“医疗服务行为”及“医药费用”两大方面，并将具体工作明确为“组织开展医疗保障基金使用监督检查”并“依法查处医疗保障领域违法违规行为”，明确了医疗保障行政部门作为“监督者”和“执法者”的双重角色。

在智能监管建设方面，《条例》第二十四条提出了“推广使用信息技术，建立医疗保障信息系统”，《实施细则》第二条第三款则将其升级为“建立医疗保障基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系”。根据3月31日国家医保局举行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》新闻发布会（“新闻发布会”）上所介绍，目前国家医保局已为经办审核环节研发几十种大数据监管模型，并为定点医疗机构建设事前智能提醒系统，实现诊疗过程中的自动提醒、预警与拦截。

（二）细化基金使用规则

1. 经办机构职责

《条例》概括性地要求医疗保障经办机构按需与定点医药机构签订服务协议，以规范医药服务行为，而《实施细则》通过以下多项规定明晰其该如何开展协议管理的工作：

（1）新增了医疗保障经办机构与定点医药机构协商签订服务协议后须“向同级医疗保障行政部门备案”的要求，强化了行政监督，防止协议管理中的“黑箱操作”。

（2）明确列举了“日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查”等多种审核方式，为医疗保障经办机构提供了具体的操作指引。

（3）在《条例》明确了医疗保障经办机构“拒付权”和“救济权”的基础上，《实施细则》对等性地要求医疗保障经办机构履行“支付义务”并通过“书面形式提出申请”和“60日予以处理”的救济手段及时限要求，保障了定点医药机构的救济权。

2. 定点医药机构义务

《实施细则》将《条例》中原则性的“合理使用”“传送数据”等义务，细化为可量化、可检查的具体操作要求：

（1）在信息化建设方面，《实施细则》将《条例》第十六条要求的“及时传送数据”细化为“积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码”等具体的信息化建设和应用要求。其中药品耗材追溯码的相关要求与国家医保局联合多部门于2025年3月发布《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》相衔接，通过“一物一码”的电子身份证，精准打击骗保、药品回流等违法行为，保障医保基金安全，提升监管效能。

（2）在公示义务方面，《实施细则》第十条新增要求：“定点医药机构被责令暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务……应当在相关责任部门和定点医药机构醒目位置进行公示，并对参保人员做好解释。”这一规定保障了参保人员的知情权。

（3）在退出核查方面，《实施细则》第十二条建立了退出服务协议时的核查和追责机制，给予医疗保障经办机构对医疗保障基金结算费用开展全面核查的权利，避免医药机构通过解除或者不续签服务协议的方式逃避责任。

3. 参保人员权利

《实施细则》在强化监管的同时，也注重保障参保人员的程序性权利。《条例》第十七条分散规定了参保人员的多项权利，《实施细则》第十三条将其整合为专门的权利条款：“参保人员依法享有医疗保障待遇，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。”同时，该条也明确了参保人员的配合义务：“应当配合医疗保障行政部门开展调查，依照条例第十七条、第十九条的规定配合规范使用医疗保障基金。”这种权利与义务的平衡安排，为后续参保人员“拒不配合调查”的认定提供了正当性基础。

（三）细化监督管理

1. 拒不配合调查的法定情形

《实施细则》通过明确列举的方式为《条例》第三十条中所提及的定点医药机构或参保人员“拒不配合”的情形提供了具体的认定标准。

对于定点医药机构，《实施细则》第十六条列举了八类拒不配合调查的情形：（一）拒绝、阻碍监督检查人员进入现场检查；（二）阻碍询问、授意串供；（三）无正当理由拒不提供资料或提供虚假材料；（四）拒绝、阻碍收集证据、提取数据；（五）拒不回答询问；（六）转移、隐匿、毁损、伪造、篡改资料，或故意清除历史数据；（七）辱骂、威胁或暴力对待检查人员；（八）其他情形。

对于参保人员，《实施细则》第十八条列举了七类拒不配合调查的情形：（一）拒绝接受调查；（二）拒绝说明情况或提供虚假说明；（三）无正当理由拒不提供资料或提供虚假材料；（四）拒不回答询问；（五）转移、隐匿、毁损、伪造、篡改资料，或故意清除历史数据；（六）辱骂、威胁或暴力对待检查人员；（七）其他情形。

这种明确列举的方式，既确保“有法可依”便于执法操作，也防止了执法机关滥用“拒不配合”条款。

2. 暂停结算的程序规则

《条例》第三十条仅规定可以对医药机构及参保人员“暂停结算”，《实施细则》则建立了启动、暂停、期间处理至解除后处理的全流程规则。

在启动条件上，《实施细则》第十七条及第十九条明确了在涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的情况下，医疗保障经办机构应医疗保障行政部门要求，有权对定点医药机构暂停结算医疗保障基金且暂停拨付费用，对参保人员暂停联网结算，直至其配合调查为止。

在暂停期间医药费用的处理上，《实施条例》明确根据调查结果进行不同方式的处置：经调查属于骗取医疗保障基金支出的，医药机构依据《条例》相关规定承担退赔医药费用、罚款、吊销执业资格等责任，参保人员自行承担相应医药费用；若经调查不属于骗取医疗保障基金支出的，则解除暂停后，按规定予以结算、报销。

特别值得注意的是，《实施细则》第二十条对在被暂停结算的定点医药机构住院的患者予以特殊保护，“对作出决定前已在住院参保人员本次住院发生的合规医药费用可在出院时直接结算”。这一人性化规定保护了住院患者权益，避免了“一刀切”对其造成诊疗方案或经济方面的伤害。

3. 信用管理与支付资格管理

《条例》第三十三条规定医疗保障行政部门应建立信用管理制度，根据信用评价分级分类监管，《实施细则》在此基础上细化为“对定点医药机构采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施”，同时，《实施细则》新增对于定点医药机构相关人员的支付资格管理，“根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置相应管理措施。”这一规定将处罚从“机构”延伸到“个人”，落实了双罚制。

（四）细化法律责任

1. 按病种付费下的医保基金损失

《条例》第三十八条列举了七类造成医疗保障基金损失的行为，其中第七项为兜底条款“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。《实施细则》第二十三条明确：“在按病种付费下”，定点医疗机构“采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的，可以认定属于条例第三十八条第七项规定的情形。”这一规定将按病种付费（即DRG和/或DIP形式）方式下的编码套用行为明确为违规，与国家医保局关于《医疗保障按病种付费管理暂行办法》中的相关规定有效衔接，回应了医保支付方式改革后的监管需求。

2. 定点医药机构骗保认定

对《条例》第四十条列举的定点医药机构骗保方式，《实施细则》从多个维度进行了细化：

一是明确“诱导就医”的认定标准为“通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药”

二是明确“协助骗保”的认定标准为“明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药”，这一规定明确了“协助骗保”须具备“明知”的主观要件，防止打击面过大。

三是明确“其他骗保行为”的具体情形包括但不限于：（一）组织他人骗保购药后非法收购、销售；（二）将非医药费用纳入医保结算；（三）将非定点医药机构的医药费用纳入医保结算；（四）重复结算医药费用。

四是明确“以骗取医保基金为目的”的认定标准，医疗机构存在“通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的”，即可认定为存在骗取医保基金的目的，这一规定降低了证明主观要件的难度。

3. 细化参保人员骗保行为

对于《条例》第四十一条规定的个人骗保行为，《实施细则》同样进行了细化：

一是明确“重复享受医保待遇”的认定包含两类情形：（一）将同一笔费用申报两次以上并享受待遇；（二）将已由工伤或第三人负担的费用申报结算并享受待遇，同时设置例外条款：“参保人员享受医疗保障待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险基金支付或者尚未由第三人负担，在获得工伤保险基金支付或者由第三人负担后主动或者经催告退回医疗保障基金的除外。”

二是明确“转卖药品”的认定标准为“利用本人就医购药享受医疗保障待遇的机会，将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖”，并明确应通过当场查获、追溯码、视频监控等方式查明相关违法违规行为。

三是明确个人“以骗取医保基金为目的”的认定标准。个人存在凭借他人单据就医、隐瞒公司保险或第三方负担事实、超量购买转卖、长期收购销售医保药品、将医保凭证长期交由他人使用等行为，均可认定为存在骗取医保基金的目的。

四是将其他骗保的违法行为纳入处罚范畴，《实施细则》第三十二条新增了两类可依照《条例》进行处罚的行为：（一）虚报瞒报骗取医保待遇或医保基金；（二）明知他人存在骗保的违法行为还参与其中的。这一规定将骗保从个人骗取基金的行为扩展到骗取待遇资格以及参与他人骗保。

4. 量化对个人的处罚标准

《条例》第四十一条规定可对实施骗保的参保人员暂停医疗费用联网结算3个月至12个月，但未明确具体裁量标准。《实施细则》第三十三条将其量化为可操作的梯度标准：造成医疗保障基金损失1000元以上的，暂停医疗费用联网结算3个月；每增加100元增加暂停联网结算1个月；1900元以上的，暂停医疗费用联网结算12个月。对于故意骗保的，则暂停医疗费用联网结算12个月，对主观故意骗保的人员予以顶格处罚。

同时，《实施细则》第三十四条建立了参保人员分级分类信用管理机制，规定了八类管理措施，包括开展法治教育、限制就医机构范围、加强异地就医备案审核、加强智能提醒、加强结算单据审核、公开违法违规信息，为轻微违规的行为提供了梯度化的处理方式。

5. 明确基金损失的计算规则

《条例》第四十一条规定责令个人退回医疗保障基金损失，但未明确损失如何计算。《实施细则》第三十五条建立了系统的损失计算规则：

一是明确损失按项目认定。

二是针对按病种付费，规定可采取三种计算方式：（一）应当编入与实际编入两个病种之间的医疗保障基金支付标准的差额；（二）应当编入病种与按项目付费计算的差额；（三）其他方式。

三是明确“违法行为导致后续发生的符合规定的医药费用因起付线、分段报销比例等结算因素变化而增加的医疗保障基金支出，不计入医疗保障基金损失”，防止损失计算扩大化。

四是规定“医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算”，并由国务院医疗保障行政部门另行制定具体办法，解决“无法精确计算”的现实困境。

此外，《实施细则》第三十六条明确了损失时点的三种认定标准：（一）定点医疗机构违法申报情况下，以医保基金拨付到该机构的时点为准；（2）个人通过联网结算的，以个人与定点医疗机构完成结算的时点为准（3）个人通过手工报销结算的，以医保基金支付给该个人的时点为准，这为追责和处罚提供时间依据。

（五）经办机构处理程序

《实施细则》第三十七条明确了经办机构进行协议处理与医保部门进行行政处罚的衔接程序，就定点医疗机构违反条例第三十八条规定违法使用医疗保障基金，“尚未造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构应当按照服务协议约定作出处理；已造成医疗保障基金损失，在作出协议处理之后，还需行政处罚的，应当及时向医疗保障行政部门移送”。对于违反条例第四十条的骗保案件，则要求医疗保障经办机构及时移送案件线索，医疗保障行政部门核查处罚后，经办机构按协议处理。这一规定明确了协议处理与行政处罚的关系，既避免重复处罚，也防止“以罚代管”或“以管代罚”。

（六）完善行政处罚规则

《实施细则》将《行政处罚法》的原则与医保监管实际相结合，完善了行政处罚规则。

一是明确过罚相当。第三十八条规定：“医疗保障行政部门实施行政处罚应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。”

二是明确轻微不罚。第三十九条规定：“违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。”并明确了“违法行为轻微”“及时改正”“没有造成危害后果”的具体含义。

三是明确首违慎罚。第四十条规定：“初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。”并明确了“初次违法”的定义为在统筹地区“两年内第一次实施”违法行为，并增加规定：“涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年”。这与《行政处罚法》第三十六条关于追诉时效的规定“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。”相衔接，体现了对生命健康安全的特别保护。

四是明确行刑衔接。第四十一条列举了十二类应当移送公安机关的情形，包括组织虚假住院骗保、组织倒卖药品、空刷套刷医保基金、伪造处方病历骗保、为他人骗保提供中间服务、协助掩盖他人违法行为、协助骗取医保资格、阻碍执法、毁损封存财物、伪造证据证言、窝藏转移回流药等。第四十二条则规定了反向衔接机制，明确司法机关不移送或免予刑事处罚的，医保部门查实后依法进行行政处理和处罚。

（七）将适用范围扩展到长期护理保险

《条例》第四十九条规定职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照执行。《实施细则》第四十四条在此基础上增加：“长期护理保险基金使用监管参照适用条例及本实施细则的规定。”这一规定将适用范围扩展到长期护理保险，回应了长期护理保险试点扩面的现实需求，实现了基本医保、生育保险、长期护理保险的“全险种”覆盖。

三、建立健全医保监管体系

（一）五年监管实践的经验总结和监管创新

《实施细则》的出台，是对《条例》实施五年以来医保监管实践经验的系统总结和在此基础上对监管制度进行的深化和创新。

《实施细则》构建了“国家制定统一规则、省级统筹标准、市县承担检查办案”的四级职责体系。国家层面负责制定统一规则，解决“政出多门”问题；省级层面统筹区域内监管标准，协调跨区域执法；市县层面承担具体检查与案件办理，压实属地责任。这种层级分明的职责划分，明确了执法主体，为权利救济提供了清晰路径。

《实施细则》制定了跨省异地就医监管机制，要求“完善区域协作、联合检查等工作制度，落实就医地和参保地监管责任”。这一制度创新解决了跨省就医监管的“属地困境”，实现了就医地与参保地监管责任的双轨并行。

《实施细则》将智能监管从技术手段升格为法定制度，为视频监控、追溯码、大数据筛查等监管工具的广泛应用提供了法律基础，实现了从“抽查检查”到“全量审核”的监管革命。

（二）执法标准统一的内在需求

《实施细则》出台前，各地在执法实践中存在标准不统一、裁量差异大的问题。例如，同样是暂停联网结算，有的地方暂停3个月，有的地方暂停12个月，导致“同案不同罚”的现象。《实施细则》通过量化标准和明确认定规则，有效保障了执法的公平性。

最典型的例子是第三十三条关于暂停联网结算期限的规定。该条将《条例》规定的“3个月至12个月”的幅度，量化为“损失1000元以上暂停3个月，每增100元增加1个月，1900元以上暂停12个月”的具体梯度。这种量化标准既保障了处罚的公平性，也限制了执法机关的自由裁量权。

此外，《实施细则》对“拒不配合调查”情形的明确列举、对“诱导就医”认定标准的明确、对“以骗取医保基金为目的”认定标准的明确，都为执法提供了统一的标尺，有效解决了各地执法标准不统一的问题。

（三）医保制度改革的配套需求

五年来，医保制度改革深入推进，新制度、新工具不断涌现，需要法律层面的配套支撑。

一是DRG/DIP支付方式改革全面铺开，使得按病种付费成为主流支付方式，但这同时也带来了新的监管挑战，例如高套编码、低编编码等行为该如何认定？《实施细则》明确了此类行为的认定情形和标准，为打击新型违规行为提供了法律依据。同时，《实施细则》明确了按病种付费下的损失计算方式，也解决了损失认定的技术难题。

二是药品耗材追溯码正在逐步推广，其作为实现药品全流程监管的重要工具，法律地位一直不够明确。《实施细则》将“应用药品耗材追溯码”明确为定点医药机构的法定义务，并规定未按规定使用追溯码的可依照《条例》处罚，为追溯码的强制使用提供了法律支撑。

三是长期护理保险试点扩大。随着人口老龄化加剧，长期护理保险试点范围不断扩大，其监管规则在实操层面一般参照基本医保执行，却未有明确法律依据。《实施细则》明确规定“长期护理保险基金使用监管参照适用”，填补了这一制度空白。

（四）统一医保诈骗案件认定标准

《实施细则》的出台，通过证据规则的精细化、主观要件的客观化、行刑衔接的机制化等方式，使医保诈骗案件的认定标准更加统一、证据链条更加严密、处罚力度显著提升，对医药机构和参保人员形成了更强的法律威慑。

一是证据规则。《实施细则》明确列举了定点医药机构八类、参保人员七类“拒不配合调查”的具体情形，将过去依赖主观判断的认定标准转化为客观行为判断。同时，明确转卖药品应通过“当场查获、应用药品追溯码、调阅视频监控记录等方式”查明，追溯码和视频监控成为法定证据形式，形成从购进、使用到转卖的完整证据链，即使未当场查获仍可认定违法行为。

二是主观要件。《实施细则》第二十八条将“以骗取医保基金为目的”这一主观要件，转化为“通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物等方式组织参保人员就医购药”的客观行为标准，一旦证明存在组织行为即可推定具有骗保目的，可从重处罚。第三十一条则列举六类可认定个人以骗保为目的的情形，包括凭借他人单据就医、隐瞒第三方负担事实、超量购买转卖、长期收购销售药品等，将主观恶意转化为客观行为特征。

三是行刑衔接。《实施细则》第四十一条列举了十二类应当移送公安机关的情形，移送标准从“自由裁量”变为“法定必须”，压缩了“以罚代刑”的空间。第四十二条确立反向衔接机制，明确司法机关不起诉或免予刑事处罚后，医保部门仍应依法作出行政处罚，确保违法行为“罚当其责”。

（五）打击倒卖回流药和虚假就医等违法行为

《实施细则》明确诱导虚假就医的法定情形为：定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使、引导他人冒名或虚假就医、购药，直接将实践中常见的通过“车接车送”“返现拉客”“免费体检诱导开药”“赠送米面粮油”等方式引导参保人员虚假就医的行为纳入违法范畴。

《实施细则》一方面将定点医药机构组织骗保购药后非法收购、销售药品列为法定骗保行为，直指定点医药机构主导的药品回流产业链。在新闻发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣特别指出，针对药贩子同时持十几张医疗保障凭证，而医生不查看其个人信息、委托证明直接给予开药的情形，应认定为“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的骗保行为。另一方面明确个人倒卖医保药品的认定标准，即利用医保待遇超量购药后转卖、长期或多次收购销售医保药品、将医保凭证交他人使用换取代购药品等，均视为以骗保为目的的倒卖行为，覆盖了个人购药、医生开方、药品倒卖、机构回收的全环节。

四、结语

《实施细则》的出台标志着我国医保基金监管完成了从“原则立法”向“精细执法”的制度跨越，其在《条例》基础上在监管体制、基金使用、监督管理和法律责任等方面实现了从原则规定到操作标准的系统转化，通过量化处罚标准、明确认定规则、规范调查程序有效解决了执法实践中长期存在的标准不统一、裁量差异大、程序不健全三大痛点。从《实施细则（草案）》到《实施细则》的调整更体现了尊重医学专业判断、回应长期护理保险发展需求、强化程序规则规范行政权力运行的立法智慧。《实施细则》与《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《社会保险经办条例》《条例》等法律法规共同构建了从基金使用、监督管理到法律责任追究的完整监管闭环，为我国医保基金的安全运行提供了坚实的法治保障。