作者： 刘婷婷 

 

2019月5月13日，国家卫生健康委员会（“卫健委”）、国家发展改革委员会（“发改委”）、财政部、财政部人力资源社会保障部（“社保部”）、国家医疗保障局（“医保局”）五部门联合公开发布了《关于印发开展促进诊所发展试点意见的通知》（“《通知》”），从国家部门规章层面优化了诊所执业许可和鼓励在职医师多点执业。该《通知》的出台，在深化医疗领域“放管服”改革、盘活基层医疗资源以及医师执业限制进一步松绑等方面均具有里程碑意义。

 

一、《通知》主要内容

 

(一) 诊所发展试点城市的确定

 

《通知》规定，2019—2020年，在北京、上海、沈阳、南京、杭州、武汉、广州、深圳、成都、西安等10个城市（“试点城市”）开展促进诊所发展试点工作，根据试点经验完善诊所建设与管理政策，并在全国推广。试点城市具体如下：

 

 

上述试点城市为中国发达省市，包含了中国东南西北中各地区的核心城市，表明了国家将于全国范围内推进诊所进一步发展的趋势。

 

(二) 诊所执业许可和审批

 

1. 鼓励医师举办诊所及全职在诊所执业

 

2017年4月1日起施行《国家卫生计生委关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》（“《修改决定》”），删除第十二条第一款第三项，即删除了“医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，不得申请设置医疗机构”的规定。法无禁止则自由，《修改决定》的出台为在职医务人员设置诊所扫除了障碍。

 

由此，《通知》鼓励以下医师全职或者兼职开办诊所：第一，在医疗机构执业满5年，取得中级及以上职称资格的医师；第二，符合条件的全科医师，或加注全科医师执业范围的专科医师。

          

兼职开办诊所的医师需要依据国家卫生和计划生育委员会（“原国家卫计委”）、发改委、社保部等部门于2014年11月5日出台的《推进和规范医师多点执业的若干意见》（“《多点执业若干意见》”）第三条的规定，和主要执业医疗机构签订协议，对其在主要执业医疗机构的工作时间、任务量、服务质量和薪酬绩效分配等提出具体要求[1]。需要提醒注意的是，签订协议意味着兼职经营诊所的医师需要事先获得主要执业医疗机构的同意，由此，《通知》的出台，并不会使得试点城市短时间内激增大量公立医院医生兼职经营诊所的情况。

 

为保障诊所就职医师的权益和类公立三甲医院医师待遇，《通知》确认了全职在诊所执业的医师同样可以申报高级职称，并依据2015年11月15日原国家卫计委、社保部发布的《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》中优化评审条件的规定，实行单独分组，定向评审，外语成绩不作为申报条件，对论文、科研等不作硬性规定，侧重评价临床工作能力和服务质量。[2]但是，定向评审取得的职称，原则上限定在诊所等基层医疗机构使用，在后期转职至上级医疗机构时，需要取得全省（区、市）统一的卫生高级职称。《通知》前述职称评定的条件，一方面调动了诊所执业医师提高自身专业能力的积极性，另一方面也将一些优秀医疗资源稳定在基层医疗机构中。

 

2. 诊所设置审批改为备案制

 

早在2017年5月23日出台的《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发〔2017〕44号）（“《意见》”）的第十一条明确规定，个体诊所设置不受规划布局限制。即，新设的诊所从行政设置审批角度没有数量限制，符合条件即予许可，该《意见》从国家层面为诊所执业登记清除了地域设置规划限制。而《通知》在《意见》的基础上进一步提出医疗机构设置规划对诊所不限制，该准入的进一步放开，推动了社会力量办医和促进诊所充分竞争，让市场筛选出优秀、对口的诊所，更能满足基层人民群众的需求。

 

另外，《通知》明确诊所设置审批改为备案制，同时鼓励社会力量举办连锁化、集团化诊所[3]，不过，单体诊所和跨各级行政区域经营的连锁化、集团化诊所（“跨区域诊所”）的备案主体及方式有所不同：

 

完成上述备案，发放《医疗机构执业许可证》后，即可开展执业活动。

 

3. 诊所审核“以人为本”，明确修订印发《诊所基本标准》

 

诊所是提供常见病、多发病诊疗服务和家庭医师签约服务的医疗机构[4]，属于医疗机构中最小的单元（医疗机构从小到大单元排序为诊所、门诊部、医院）。

 

根据《通知》，对于申请备案的诊所，按照《诊所基本标准》进行审核，从重点审核设备设施（如房屋、医用设备）等硬件调整为注重对医师资质和能力的审核。对于在诊所（不含中医诊所）执业的医师要取得中级及以上职称资格（即主治医师及以上），和现行《诊所基本标准》要求以“经注册后执业满5年”的条件不一致。另外，《通知》还明确简化诊所环评、消防等审批手续[5]。由于诊所审查条件发生了较大变化，《通知》明确卫健委将修订印发《诊所基本标准》。

 

二、相关问题探讨

 

《通知》的出台，将会很大程度上调动在职医师开办诊所以进行多点执业的热情，同时，也会吸引更多专业医师选择在诊所供职，笔者基于以往多年为医疗机构提供纠纷处理、经营合规及新设投资医疗机构的法律服务经验，现对《通知》可能引发的相关问题和大家一起探讨、共同学习。

 

(一) 试点城市的诊所是否可以纳入定点医疗机构的范围？

 

以城镇职工基本医疗保险为例，劳动和社会保障部（“原劳保部”）于1999年5月11日出台的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第四条明确规定，诊所（包括中医诊所、民族医诊所）经批准取得《医疗机构执业许可证》后，即可申请定点资格。

 

并且，《通知》中进一步明确对主动执行公立医疗机构医疗服务价格政策并符合条件的诊所，支持按照规定纳入医保定点范围。由此可以明确，试点地区的诊所只要满足相应的条件即可纳入定点医疗机构，获得国家医保资金的支持。

 

(二) 在职医师如何在试点城市设立诊所？

 

根据《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准》（2011年修订版）等法律法规，诊所一般向基层的卫健委内设的医政医管部门申请设立审批，基于《通知》的规定，我们理解，修订的《诊所基本标准》出台后，试点城市城镇诊所设立的主要流程，可能如下：

 

需提醒注意的是，目前诊所设立审批的申请材料中，未明确要求在职医师需要提供与主要执业医疗机构签署关于工作时间等要求的协议，由此，可以看出在设立申请诊所阶段，在职医师并不需要获得主要执业医疗机构的许可。不过，在后续执业、经营诊所的过程中，在职医师还是需依据《多点执业若干意见》、《通知》规定，签署相应协议。

 

(三) 在职医师与主要执业医疗机构和新设诊所的关系？

 

从劳动法角度，根据《多点执业若干意见》第三条第（一）款[6]及《通知》相关规定，在职医师与主要执业医疗机构之间签订的应该还是聘用（劳动）合同，由主要执业医疗机构承担在职医师的社会保险等类似于第一执业点的职责。在职医师和新设诊所（包括在职医师作为诊所的负责人、兼职医师等情形）之间建立的还是劳务关系，具体的执业期限、时间安排、工作任务、医疗薪酬、相关保险等可以在劳务协议中进行明确。

 

(四) 在职医师兼职经营诊所发生医疗纠纷由谁承担责任？

 

根据《中华人民共和国侵权责任法》（“《侵权责任法》”）第五十四条[7]以及《医疗纠纷预防和处理条例》等相关规定，医师在多个医疗机构执业过程中发生医疗损害或纠纷，一般应当由发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构承担责任。因此，在职医师在诊所兼职发生医疗相关纠纷的，应当由诊所自行承担责任。但是，如果在职医师在责任承担方面和主要医疗机构或诊所签署的协议另有规定，则可在法定责任责任承担之后，再按照三方之间约定内容执行。

 

(五) 试点城市诊所和在职医师能否成为医疗责任险的购买者？

 

医疗责任保险是我国医疗风险分担机制的重要组成部分，是对医疗机构依法应负的经济赔偿责任，依合同约定进行赔付的保险。自2007年6月21日卫生部、中国保监会等部门出台《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》之后，国家就鼓励各类医疗机构购买医疗责任保险，目前三级公立医院参保率接近100%。虽然诊所为最小的医疗机构单元，但是不可否认其医疗机构的基本属性，由此，基于目前规定，新设诊所完全可以成为医疗责任险的投保人。除此之外，《通知》明确提出鼓励除诊所之外的医务人员购买医疗责任险[8]，我们认为，该规定将进一步促进我国医疗责任险及医疗商业补充险的发展。至此，在诊所存在兼职医师执业的情况下，诊所和兼职医师都可以通过购买医疗责任险的方式，让第三方机构来分担相应医疗风险，进一步扫除兼职医师执业的后顾之忧。

 

(六)  试点城市诊所接诊重大病患如何和其他医疗机构或者医疗服务团体合作？

 

诊所在提供基本医疗卫生服务同时，难免会接诊到重大疾病患者。而因诊所的场地、医疗设备等基础设施的有限性及国家对诊疗行为的质量管控，正常情况下，严重疾病患者在诊所本身很难被实施风险和难度较高的救治措施。基于前述的局限，《通知》明确要求各试点地方卫健委在组建城市医疗集团和县域医共体过程中，可以根据诊所意愿，将其纳入医联体建设，在诊所和其他医疗机构之间建立双向转诊制度；第二，在建立专科联盟和远程医疗协作网时，将诊所纳入成员单位范围，帮助其提升医疗服务水平；第三，鼓励医联体内二级以上医院、基层医疗卫生机构和独立设置的医学检验中心、医学影像中心、消毒供应中心、病理中心等机构，与诊所建立协作关系，实现医疗资源共享。由此，扩大了诊所的医疗服务群体和提高了诊所的服务能力[9]。

 

三、尾言

 

《通知》不仅仅明确了诊所的角色和承担的功能定位，更为在职医师开办诊所提供政策支持，以推动基层医疗服务整体效能。但是不可否认，在职医师在开办和经营诊所的过程中，可能遇到就职的公立医院支持不足、医生个人经营管理能力欠缺以及目前患者固有的对诊所医疗服务能力怀疑等问题。由此，更需要开办诊所或在诊所兼职的医师坚持以服务患者为中心，提高医学专业性，吸引和配合医疗投资者一起将诊所品牌做大做强，以真正成为公立医疗服务体系的重要补充。

 

另外，笔者认为，国家在评估、推广和督导试点城市医师全职或兼职开办诊所的情况后，将会总结出台更有利于促进全国诊所发展及进一步推动医师执业自由化的政策举措。我们将持续关注并跟进。

 

注释：

[1] 《通知》第六条。

[2] 《通知》第十一条。

[3] 《通知》第八条。

[4] 《通知》第五条。

[5] 《通知》第十二条。

[6] 《多点执业若干意见》第三条第（一）款规定，医师与第一执业地点医疗机构在协商一致的基础上，签订聘用（劳动）合同，明确人事（劳动）关系和权利义务，并按照国家有关规定参加社会保险；与拟多点执业的其他医疗机构分别签订劳务协议，鼓励通过补充保险或商业保险等方式提高医师的医疗、养老保障水平。

[7] 《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

[8] 《通知》第十四条。

[9] 《通知》第七条。